Sou Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF) ; Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) ; Subespecialista em Cirurgia do Joelho e membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ). Membro da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte (SBRATE); Membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO).
Atuo como médico há 10 anos com experiência na área de Medicina Esportiva , trauma do esporte, Videoartroscopia e cirurgia do joelho. Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Pós Graduação Lato Sensu em Cirurgia do Joelho e trauma do esporte, atuando como Preceptor de Residência médica no Hospital de Base do Distrito Federal. Componho o Corpo Clínico do Hospital Sírio Libanês – DF e Hospital Santa Luzia/DF STAR-Rede Dor DF. Sócio-fundador da clínica ORTO PRIME ORTOPEDIA – DF e Médico do futebol Profissional no Brasiliense F.C (CBF).
Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) do joelho
Estruturas do nosso joelho
Nosso joelho é composto por ligamentos que mantém a estabilidade do movimento no esporte e o ligamento cruzado anterior (LCA) tem como principal função estabilizar o joelho nos movimentos rotacionais. O LCA é composto de dois feixes ou bandas: anteromedial (AM) e banda posterolateral (PL) que controlam o joelho em flexão e na extensão do joelho.
A lesão do LCA é a ruptura deste ligamento que pode ocorrer de forma parcial ou completa (mais de 90% dos casos).
Perfil do paciente
Geralmente ocorre na prática de atividades físicas que requerem movimentos de rotação ou deslocamentos laterais como futebol, Jiu Jitsu, Cross Fit, Vôlei, basquete, tênis e outros onde o movimento rotacional adicionado a uma energia imposta causa a rotura do Ligamento. Em números absolutos, os homens são mais frequentemente acometidos, por praticarem mais esportes de risco que as mulheres. Porém, As mulheres estão sob maior risco proporcionalmente, devido características anatômicas e hormonais.
Sintomas
Como são lesões que ocorrem geralmente por um trauma torcional, há dor intensa no momento da lesão, que pode ser acompanhada de inchaço no joelho e um estalo audível que sugere rotura completa do ligamento. Em alguns casos a lesão é pouco dolorosa ou os sintomas iniciais desaparecem ao passar dos dias, levando o paciente há uma falsa impressão que o joelho voltou ao normal.
Cronicamente o principal sintoma que leva a suspeita diagnóstica é a instabilidade recorrente do joelho. O paciente começa a apresentar sensação de falseios/insegurança e deslocamentos do joelho em determinados movimentos, como se o joelho estivesse ¨frouxo¨. E isto pode acarretar em novas lesões de outras estruturas do joelho.
Nem todos os pacientes desenvolvem a instabilidade, mas a lesão do LCA aumenta o risco de desenvolvimento de lesões em outras estruturas do joelho como meniscos e cartilagem e para um desenvolvimento precoce de artrose.
Uma investigação cuidadosa deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho, pois pode se tratar de uma lesão séria que requer um tratamento protocolado para melhora dos sintomas e retorno as atividades prévias.
Causas
O principal mecanismo que leva a lesão do LCA é uma torção do joelho sobre a perna presa no chão. No Brasil, o futebol é responsável pela maioria dos casos de lesão de LCA. Outros esportes e atividades de risco incluem o basquete, vôlei, tênis, esqui, lutas e dança.
Diagnóstico
É fundamental a avaliação clínica do paciente, ou seja, história da lesão e principalmente examinar o joelho acometido. Na maioria das vezes, a avaliação clínica é suficiente para estabelecer o diagnóstico da lesão de LCA.
No entanto, a ressonância magnética tem um papel importante nas lesões do LCA podendo auxiliar o diagnóstico de lesões associadas, como as lesões de outros ligamentos, lesões de meniscos ou de cartilagem.
Tratamento
O tratamento das lesões do LCA nem sempre é cirúrgico. A decisão sobre a melhor maneira de abordar essas lesões depende de vários fatores:
O paciente sente falseios/ Instabilidade no joelho ?
Qual atividade esportiva o paciente realiza ou quer realizar?
Qual a profissão do paciente?
Se o paciente deseja praticar esportes que envolvam movimentos de rotação sobre o joelho ou deslocamentos laterais, o tratamento normalmente é cirúrgico. No entanto, se o paciente não tem pretensões esportivas ou deseja praticar esportes que não têm risco como musculação, natação, ciclismo ou corrida e não tem instabilidade, o tratamento deverá ser conservador (sem cirurgia).
Nos casos de tratamento não cirúrgico, o fortalecimento dos grupos musculares dos membros inferiores é primordial para estabilidade da articulação.
O tratamento cirúrgico é realizado com a reconstrução do LCA por via artroscopia, ou seja, com o auxílio de um equipamento chamado artroscópio que permite a realização da cirurgia por cortes pequenos e através de vídeo.
Nela, o ligamento lesionado é substituído por um novo ligamento constituído de um enxerto de tendão (ou tendões) do nosso próprio corpo. Os tendões normalmente utilizados para a reconstrução do LCA são:
Tendões dos músculos semitendinoso e do músculo gracilis. Também chamados de tendões flexores, se localizam na região posterior (atrás) da coxa, na faixa interna próxima ao joelho.
O tendão patelar, que se localiza na frente do joelho, logo abaixo da patela.
O tendão quadriciptal, que se localiza na frente do joelho, logo acima da patela.
Existe ainda a possibilidade da utilização de tendões de cadáveres. Porém, essa opção não é muito praticada no Brasil devido ao pequeno número de bancos de tecidos disponíveis.
Reabilitação pós-operatória
Quando o tratamento cirúrgico é indicado, o paciente precisa ser esclarecido que haverá necessidade de tratamento fisioterápico logo após e que este deverá ser realizado por meses (dependendo do protocolo adotado) até o retorno do paciente ao esporte ou às suas atividades, ou até mesmo depois disso.
Retorno ao esporte
O retorno ao esporte dependerá de vários fatores como:
Força e controle muscular
Amplitude de movimento do joelho
Capacidade de realizar gestual próprio do esporte a ser praticado
Cicatrização do novo ligamento
Se o paciente realizar corretamente a reabilitação pós-operatória, em torno de 6 meses pós cirurgia conseguimos os parâmetros desejados para o retorno ao esporte. O paciente deve ter consciência desse fato, já que o retorno precoce pode colocar a cirurgia em risco.
Bloqueio de nervos
O bloqueio de nervos é indicado como auxiliar no tratamento da dor na artrose do joelho apresentando excelentes resultados em quadros avançados da doença.
Os bloqueios são realizados associados ou não à infiltração de ácido hialurônico, potencializando o resultado final. Uma alternativa eficiente em pacientes que não podem ou não querem realizar a Cirurgia definitiva com artroplastia (Prótese do joelho)
Trata-se de um procedimento com agulhas, sem cortes, minimamente invasivo e com baixo índice de complicações.
Como é feito:
O procedimento é realizado em meio hospitalar, sob anestesia Local associado à sedação leve para o paciente não sentir nenhuma dor. Realiza-se posicionamento de agulhas sob radioscopia ou ultrassom e injetado medicamentos que irão agir como analgésicos e neuromoduladores, trazendo melhora da dor e função.
O procedimento é realizado em um tempo médio de 30 minutos e o paciente recebe alta no mesmo dia, em média 2 horas após realizar o bloqueio.
Após a alta hospitalar o paciente pode andar normalmente pois o alívio é imediato, sendo orientado apenas evitar atividades físicas mais vigorosas por 48 horas.
Qual a função do bloqueio?
O bloqueio traz alívio para a dor e melhora da função articular, permitindo ao paciente melhorar sua qualidade de vida e otimizar o ganho de massa muscular com atividades físicas.
Traz o alívio necessário para o paciente conseguir realizar atividades cotidianas e atividades físicas em busca de melhorar a musculatura, equilíbrio e força.
É importante ressaltar que o bloqueio de nervos não cura a artrose e por isso, é fundamental manter uma rotina de exercícios com a finalidade de fortalecimento.
Quanto tempo dura o bloqueio e o alívio das dores?
Em média de 1 ano há 2 anos de melhora dos sintomas, sendo realizados novamente os bloqueios quando necessário e havendo indicação médica. Este tempo médio varia conforme o grau da artrose, o nível de atividade e da prática de exercícios cotidianos.
Infiltração de ácido hialurônico no joelho (Viscossuplementação)
Para que serve:
A Viscossuplementação indicada como auxiliar no tratamento da artrose do joelho é um método relativamente novo que apresenta resultados satisfatórios em quadros moderados da doença e quando corretamente indicado.
Como é feita:
Trata-se de um procedimento realizado no consultório médico, sob assepsia e anestesia local, no qual realiza-se uma injeção intra-articular de ácido hialurônico, o mesmo componente que já existe no líquido sinovial de uma articulação saudável.
De acordo com estudos recentes, o líquido sinovial perde sua capacidade funcional com o passar da idade e em decorrência do processo de artrose. Nesse cenário, o uso do das injeções de ácido hialurônico exógeno tem obtido resultados de sucesso, inclusive, postergando ou descartando a necessidade de realização de cirurgias mais invasivas, como a prótese total do joelho e osteotomias.
Qual a função da infiltração?
A infiltração traz alívio para a dor e melhora da função articular, permitindo ao paciente maior qualidade de vida e otimização nos movimentos das pernas.
É importante ressaltar que o ácido hialurônico na articulação não cura a artrose e, por isso, é fundamental manter uma rotina de exercícios com a finalidade de fortalecer a musculatura e melhorar a mobilidade articular dos joelhos.
Quanto tempo dura a infiltração e o alívio das dores?
Quando necessário e havendo indicação médica, as infiltrações devem ser repetidas, em média, de 6 meses há 1 ano, podendo haver variação de intervalos conforme o grau da artrose e o nível de atividade do paciente.
Condropatia / Condromalácia patelar
Definição
A condropatia patelar é o amolecimento ou desgaste na cartilagem que reveste a patela (rótula do joelho) causado por fatores mecânicos ou anatômicos e pode ser classificada do grau I ao grau IV, conforme a gravidade e profundidade da lesão.
Fatores de risco
Acomete pessoas de todas faixas etárias e está associada ao desequilíbrio muscular em razão de déficit de fortalecimento e alongamento muscular nos membros inferiores.
A piora dos sintomas está associada, ainda, à prática exagerada ou má-orientada de musculação (exercícios de fortalecimento de quadríceps), atividades de alto impacto, a exemplo da corrida e pular corda, assim como a subida e descida de escadas e a permanência prolongada em posição com os joelhos flexionados.
Sintomas
O principal sintoma é a dor na região anterior do joelho durante atividades do dia a dia, como subir e descer escadas, levantar-se da cadeira ou permanecer muito tempo sentado como o joelho dobrado (flexão). Também pode manifestar-se durante ou após a prática de corridas, futebol, vôlei e esportes em geral.
Outro sintoma frequente são os “barulhos” no joelho, conhecidos como crepitações, percebidos, principalmente, quando o paciente se agacha ou levanta. Muitos pacientes relatam, ainda, uma sensação de estalos e de ter areia nos joelhos.
Diagnóstico
O diagnóstico da condropatia patelar é essencialmente clínico, ou seja, guiado pela história do paciente e exame físico. Os exames de imagem, como radiografia e ressonância magnética, auxiliam na identificação de anomalias anatômicas e também na localização e graduação da lesão, que determina a gravidade e extensão do problema.
Tratamento
Fisioterapia e a correta orientação de exercícios físicos com o objetivo de reestabelecer o equilíbrio muscular do joelho e quadril.
Em casos específicos em que há indicação médica, realiza-se tratamento com medicamentos orais à base de colágeno (condroprotetores) e, em casos mais avançados e com acometimento de outras áreas do joelho, pode ser necessário a realização de infiltrações com corticoide e/ou com ácido hialurônico (viscosuplementação).
Cirurgia
O tratamento cirúrgico desta patologia é raro e configura uma exceção, somente será considerado quando as queixas do paciente persistirem após o tratamento conservador, sendo certo que a melhor técnica será definida pelo cirurgião após a análise exaustiva do caso.
Lesões de Meniscos
Conceito
Os meniscos localizam-se no interior dos joelhos, têm formato de meia lua, consistência semelhante à de uma borracha e contribuem para o amortecimento dos impactos. Em cada joelho, existem dois meniscos, o medial (do lado interno do joelho) e o lateral (do lado externo do joelho). Sua principal função é a distribuição da carga que passa na articulação, ajudando a diminuir a pressão sobre a cartilagem.
A lesão do menisco prejudica a funcionalidade e expõe a cartilagem ao desgaste, facilitando o processo de artrose na articulação e, consequentemente, provocando dores.
Paciente de Risco
Nos jovens, as lesões estão relacionadas a eventos traumáticos, como entorses ou outros movimentos abruptos do joelho, sendo muito comum, ainda, estarem associadas às lesões ligamentares.
Nos pacientes mais velhos, acima dos 50 anos, geralmente as lesões são degenerativas, causadas pelo desgaste natural e perda das propriedades elásticas dos meniscos.
Sintomas
Em regra, o paciente se queixa de dor ao dobrar o joelho, normalmente localizada na parte interna (lesão menisco medial) ou externa (lesão menisco lateral). Pode haver, também, bloqueios do joelho, um sintoma que é causado pelo deslocamento do menisco ou de fragmentos meniscais, gerando estalos e travamento em certas posições.
Diagnóstico
É imprescindível a realização de exame físico que aponte para a suspeita clínica da lesão de um ou dos dois meniscos. A suspeita clínica deve, ainda, ser confirmada através do exame de ressonância magnética, que permite avaliar a extensão da lesão, localização e estabilidade, fatores importantes para guiar o tratamento.
Tratamento
Em pacientes mais velhos com lesão degenerativa do menisco, o tratamento conservador (sem cirurgia) costuma obter bons resultados com o uso de medicamentos, gelo e fisioterapia. Todavia, nos casos em que o tratamento conservador não obtiver sucesso, a cirurgia artroscópica (por vídeo, minimamente invasiva) com a remoção do fragmento lesionado do menisco deverá ser realizada. Ademais, nos casos de lesão degenerativa, a sutura (costura) meniscal é contraindicada, já que não há chance de cicatrização.
Nos casos de lesão meniscal por trauma do joelho, recorrente em pacientes mais jovens e desportistas, o tratamento conservador só é indicado quando o paciente não tenha queixas ou a lesão for muito estável. Além disso, a cirurgia artroscópica (por vídeo) com a tentativa de suturar (costurar) o menisco é indicada na tentativa de cicatrizá-lo e preservá-lo, porém, nem todas as lesões são passíveis de sutura. Nestes casos, que são avaliados principalmente durante o procedimento cirúrgico e que não preenchem os critérios para a realização da sutura, opta-se pela remoção do fragmento e regularização das bordas (meniscectomia) para alívio dos sintomas.
Artrose do Joelho
Definição
Doença degenerativa da articulação que provoca desgaste da cartilagem, além de alterações inflamatórias em outros tecidos. Conhecida também como osteoartrose ou osteoartrite, possui caráter crônico e progressivo, causando dor, perda de função e, em casos mais avançados, deformidades nos joelhos.
Idade de risco
É mais comum em pacientes acima dos 60 anos de idade em decorrência do desgaste natural da articulação, predisposição genética, obesidade e sedentarismo. Em pacientes mais novos, está associada a fatores secundários como fraturas articulares do joelho e doenças que causam deformidade nos membros inferiores.
Sintomas
A artrose do joelho causa, principalmente, dor e perda progressiva dos movimentos do joelho.
Inicialmente a dor surge quando há esforço durante a prática de exercício físico, expandindo-se, a partir daí, para movimentos cotidianos, como levantar-se de uma cadeira ou permanecer longos períodos em pé. Em graus mais avançados a dor é permanente, até mesmo quando em repouso, e o paciente se queixa de crepitações (estalos) e inchaço.
A perda de função decorre do aumento da dor, já que o paciente evita praticar os movimentos que a provocam, diminuindo, assim, a amplitude do movimento provocada pela degeneração da cartilagem articular.
Sintomas mais tardios se apresentam com uma perda da musculatura do membro (sarcopenia) e deformidade nas pernas (varo e valgo).
Diagnóstico
O exame físico realizado pelo ortopedista é a principal ferramenta para diagnóstico da artrose e suas complicações.
Exames de imagens, sobretudo as radiografias, também são fundamentais para detectar alterações degenerativas, graduar a gravidade da artrose e observar a presença de osteófitos (calcificações anormais), desvios de eixo e irregularidades na superfície articular.
Tratamento
A artrose tem tratamento e é preciso seguir as etapas corretamente para melhorar a qualidade de vida do paciente. Entre as principais medidas, destacamos:
– A priori, para controlar a dor do paciente é possível fazer uso de medicamentos analgésicos e relaxantes musculares para auxiliar a evolução;
– Associar à Fisioterapia para melhorar a função muscular e o ganho de mobilidade no joelho, além de medidas analgésicas e alongamentos;
– Uso de muletas e andadores em casos de dor excessiva e risco de queda;
– Perda de peso com a finalidade de aliviar a sobrecarga mecânica dos joelhos;
– Prática regular de exercícios físicos de baixo impacto;
– Infiltrações com corticóides no joelho, em casos específicos;
– Uso de medicamentos via oral, conhecidos como condroprotetores (colágeno hidrolisado e não hidrolisado): têm efeito antiinflamatório que pode aliviar a dor em alguns pacientes e retardar a evolução da doença;
– Viscosuplementação: derivada do ácido hialurônico, são medicamentos utilizados em infiltrações articulares do joelho com o intuito de atrasar a progressão da doença. O objetivo é lubrificar a articulação e melhorar a qualidade do líquido sinovial produzido pelo próprio paciente, diminuindo a dor e melhorando o movimento.
Cirurgia
Indicada para os casos mais graves de artrose no joelho em que o tratamento conservador não trouxe o alívio desejado.
O tratamento cirúrgico visa, principalmente, a melhora da dor e a recuperação da função do joelho, possibilitando, na maior parte dos casos, o retorno às atividades que o paciente deixou de realizar devido à artrose.
A prótese do joelho (artroplastia) é uma cirurgia realizada há décadas e tem eficácia comprovada na melhora da dor e função sendo uma excelente solução para pacientes que sofrem com artrose grave sem melhora com métodos conservadores.
Bloqueio de Nervos Geniculares
Uma alternativa em pacientes que não podem ou não querem realizar a cirurgia definitiva em artrose grave, os bloqueios de nervos geniculares associados ou não à viscosuplementação com ácido hialurônico pode melhorar por tempo limitado as dores causadas pela artrose, contribuindo para melhora na qualidade de vida do paciente. Com duração de aproximadamente um ano, este procedimento pode ser repetido afim de aliviar os sintomas como auxiliar no controle das dores.
Conceito
